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世界快报:医保基金监管蓝皮书:推进人工智能应用于医保监管

腾讯网 2023-03-02 14:04:19


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北京日报客户端 | 实习记者 柴嵘

3月2日,《医保基金监管蓝皮书:中国医疗保障基金监督管理发展报告(2022)》在京发布。书中提出,推进人工智能应用于医保监管,对提高医保监管工作效能和水平有着重要意义,未来我国将构建基于疾病诊疗路径智识库的医保基金监管体系。

蓝皮书指出,随着医疗保障覆盖面越来越广,基金规模急剧扩大、管理链条延长、支付及转移场景复杂,风险点也在增加,应充分发挥人工智能的独特能力,利用自然语言识别、机器学习、知识图谱等技术,构建疾病群落分组、诊疗路径推荐等数学模型。在疾病分组的基础上,从疾病诊断、手术操作、检查、耗材、用药、诊疗、费用等多个维度,对海量历史病例的医疗服务全过程数据进行分析和挖掘。推进人工智能应用于医保监管,对提高医保监管工作效能和水平有着重要意义,未来我国将构建基于疾病诊疗路径智识库的医保基金监管体系。

蓝皮书建议,医保监管依托大数据处理平台,计算存储医保原始数据和知识库、图谱来源数据;通过底层人工智能能力术语标准化引擎、医保知识图谱、中文医疗语言模型等模块,服务于基金监管功能层团伙识别、个人机构风险识别和画像;最终通过可视化大屏和网络前端,实现电子凭证实时监管平台和个人、机构、团伙风险识别平台的结果展示和溯源。

国家医保局基金监管司副司长顾荣介绍,该局持续加大监督检查力度,严厉打击各种违法违规使用医保基金的行为,我国医保基金监管已取得比较显著的成效。2019年以来,该局累计派出飞行检查组184组次,检查定点医药机构384家,发现涉嫌违法违规使用相关资金43.5亿元。2022年,该局联合公安部、国家卫健委打击欺诈骗保,破获案件2682起,抓获犯罪嫌疑人7261人,追缴医保基金10.7亿;并建立起“虚假住院”“医保药品倒卖”“医保电子凭证套现”“重点药物分析监测”等大数据模型,开展欺诈骗保线索查办。

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